La sindrome da conflitto subacromiale (Subacromial Impingement Syndrome – SIS) rappresenta una delle principali cause di dolore alla spalla, soprattutto nei soggetti attivi tra i 35 e i 65 anni. Si stima che oltre il 50% dei pazienti che si rivolgono al fisioterapista per una spalla dolorosa presentino segni clinici compatibili con questa condizione.
Tradizionalmente considerata come una patologia meccanica dovuta alla compressione dei tessuti molli nello spazio subacromiale, oggi viene reinterpretata come disfunzione multifattoriale, dove il ruolo della biomeccanica, del controllo motorio e dei fattori psicosociali è centrale.
Cos’è la Sindrome da Conflitto Subacromiale?
La SIS si verifica quando vi è un’irritazione o una compressione dei tendini della cuffia dei rotatori (in particolare del sovraspinato) e/o della borsa subacromiale tra la testa omerale e l’arco coraco-acromiale durante il movimento dell’arto superiore, specialmente nei gesti ripetuti in abduzione ed elevazione.
📌 Sintomi clinici comuni:
- Dolore antero-laterale della spalla, spesso irradiato al braccio
- Dolore notturno, soprattutto in decubito laterale
- Limitazione funzionale nei movimenti sopra la testa (pente, pettinarsi, afferrare oggetti)
- Debolezza muscolare o riduzione della performance
- Test positivi come Hawkins-Kennedy, Neer, Painful Arc, Jobe test
Diagnosi differenziale: è essenziale escludere condizioni come lesioni massive della cuffia, capsulite adesiva, instabilità gleno-omerale o patologie cervicali riferite.
Evoluzione del concetto: da “conflitto meccanico” a “disfunzione funzionale”
Per decenni, il paradigma dominante era di tipo strutturale: si pensava che anomalie ossee (es. speroni acromiali) o l’aumento di volume tendineo causassero una riduzione dello spazio subacromiale con conseguente attrito e infiammazione.
Tuttavia, recenti ricerche (Lewis, 2011; Cools et al., 2014) hanno mostrato che la correlazione tra caratteristiche anatomiche e sintomi è debole. Inoltre, molti pazienti con alterazioni strutturali non presentano dolore, mentre soggetti sintomatici possono avere immagini ecografiche o RMN normali.
Oggi si parla sempre più di:
- Disfunzione scapolare (scapular dyskinesis): alterazione del controllo motorio scapolare che compromette il ritmo scapolo-omerale.
- Instabilità funzionale: dovuta a deficit di attivazione muscolare e coordinazione neuromuscolare.
- Fattori centrali e psicosociali: come la sensibilizzazione centrale, il dolore cronico e il catastrofismo.
🧠 Riferimento: Lewis J. “Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?” Br J Sports Med. 2011.
Nuove linee guida e raccomandazioni terapeutiche
Le attuali linee guida internazionali (NICE, APTA, ESSKA, Cochrane Review) sono concordi nel considerare il trattamento conservativo la prima opzione terapeutica.
Punti chiave:
- L’intervento chirurgico (es. acromioplastica) non è superiore all’esercizio terapeutico nel migliorare i sintomi a lungo termine.
- L’approccio fisioterapico multimodale è più efficace, soprattutto se personalizzato e orientato al recupero funzionale.
- La comunicazione terapeutica e la gestione delle aspettative sono parte integrante della terapia.
📚 Fonte: Littlewood et al. (2020), Cochrane Database Syst Rev – “Conservative versus surgical interventions for subacromial shoulder pain”.
Approccio fisioterapico Evidence-Based
- Valutazione funzionale e clinica approfondita
La valutazione fisioterapica deve comprendere:
- Analisi posturale statica e dinamica
- Osservazione del ritmo scapolo-omerale durante l’elevazione attiva
- Valutazione della forza muscolare (test isometrici)
- Palpazione selettiva (trigger point, tensioni fasciali)
- Screening neurodinamico per eventuali irritazioni del plesso brachiale (ULNT)
- Esercizio terapeutico mirato e progressivo
L’esercizio rappresenta il pilastro centrale della riabilitazione della SIS.
Obiettivi:
- Ridurre il dolore
- Ristabilire il corretto controllo scapolare
- Rinforzare i muscoli depressori dell’omero
- Prevenire recidive
Esercizi consigliati:
- Attivazione del serrato anteriore (es. wall slides, push-up plus)
- Rinforzo del trapezio medio e inferiore
- Lavoro eccentrico su sovraspinato e sottospinato
- Propriocezione e controllo motorio con esercizi in catena cinetica chiusa
🧪 Riferimento: Cools AM, Dewitte V, et al. “Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete.” Br J Sports Med. 2014.
- Terapia Manuale Integrativa
La terapia manuale può essere utile nel ridurre il dolore e migliorare la mobilità articolare, in particolare nella fase iniziale. Include:
- Mobilizzazioni gleno-omerali (tecniche Maitland o Kaltenborn)
- Trattamento miofasciale su pettorale minore, infraspinato, sottoscapolare
- Tecniche HVLA o di energia muscolare per la scapola e colonna toracica
- Mobilizzazioni neurodinamiche (ULNT 1–3)
- Tecnologie di supporto
- Elettrostimolazione funzionale (FES) su trapezio e serrato per il recupero del controllo motorio
- Biofeedback elettromiografico per migliorare l’attivazione selettiva
- Taping neuromuscolare come supporto alla rieducazione
- Dry needling mirato per deattivare trigger point e ridurre l’ipersensibilità
Prospettive terapeutiche
La sindrome da conflitto subacromiale, oggi, va inquadrata come condizione clinica multifattoriale, non semplicemente legata a un conflitto meccanico. Il fisioterapista ha un ruolo chiave nel trattamento attraverso un approccio:
- Personalizzato
- Multidimensionale
- Basato su evidenze scientifiche
- Focalizzato sul recupero funzionale e la prevenzione delle recidive
La ricerca ci spinge sempre più a considerare il movimento come terapia, valorizzando il potenziale adattativo del sistema muscoloscheletrico e del cervello.
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📌 Bibliografia essenziale
- Lewis J. Br J Sports Med, 2011
- Littlewood C. Cochrane Database Syst Rev, 2020
- Cools AM et al. Br J Sports Med, 2014
- Hanratty CE et al., Physiotherapy, 2012
- Holmgren T et al., BMJ, 2012