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Prevenzione della malattia trombo-embolica in riabilitazione

Articolo del Dr. Sandro Michelini , FT. Alessandro Failla, FT. Giovanni Moneta

Introduzione

In ambito riabilitativo la trombosi venosa profonda costituisce, a tutt’oggi, una complicanza temibile e, nonostante la profilassi eparinica o anticoagulante orale, ancora frequente, indipendentemente dall’età del paziente e dalla patologia oggetto della riabilitazione (neurologica, ortopedica, cardiologia, vascolare, respiratoria) 1-4.

Infatti, la patologia venosa senza dubbio più complessa ed a prognosi meno fausta è rappresentata dalla malattia tromboembolica. Nei suoi confronti è importante, in tutte le condizioni a rischio, effet- tuare una prevenzione primaria con terapia anticoagulante e mediante l’apposizione di indumenti elastici antitrombotici che, sfruttando la legge di Laplace, incrementano la velocità di flusso sanguigno allontanando uno dei tre fattori di rischio trombotico previsti da ‘Virchow’: la stasi.

Ma l’intervento riabilitativo fisico diviene molto più significativo sul piano clinico e delicato dal punto di vista applicativo nei casi conclamati di trombosi venosa profonda 5,6. È noto, come già ricordato, che tale affezione presenta un elevato rischio emboligeno, soprattutto se la localizzazione del trombo si trova in corrispondenza di vasi sottorotulei 7,8. Nel trattamento fisico di tale affezione, proprio in considerazione di questi fattori, vanno distinti ai fini dell’approccio terapeutico tre distinti periodi della storia naturale dell’affezione:

  • il periodo acuto (che può addirittura precedere di uno due giorni l’evenienza clinica dell’edema dell’arto affetto e si protrae per 7 – 10 giorni dall’evenienza clinica) in cui è estremamente elevato il rischio emboligeno;
  • il periodo subacuto (che va dai 7-10 giorni dall’evidenza clinica alle tre settimane dalla stessa) in cui il rischio emboligeno è estremamente ridotto;
  • il periodo della cronicizzazione (dopo le tre settimane dall’evento acuto) in cui il rischio emboligeno è fugato.
    Dal punto di vista terapeutico fisico l’intervento è fortemente influenzato dal periodo di insorgenza della malattia 9-11. Materiali e metodi Sono stati studiati, in un periodo di sei mesi, 80 pazienti (37 neurologici centrali o periferici, 25 ortopedici, 14 vascolari periferici e 4 con problematiche cardiorespiratorie), 43 femmine e 37 maschi di età compresa tra 41 e 77 anni. I pazienti sono stati sottoposti ad esame clinico e ad ecocolordoppler arterovenoso degli arti inferiori (in alcuni casi ripetuto 3-4 volte durante il ricovero). Nel reparto standard di medicina fisica e riabilitativa è stato applicato il seguente protocollo preventivo che coinvolgeva l’intera equipe riabilitativa (medici, terapisti occupazionali, fisioterapisti, infermieri ed OSA):
  • eparina a basso peso molecolare a dosaggio medio nei pazienti standard, pieno in quelli con diatesi trombofilica anamnestica, fino a carico totale da almeno 10 giorni;
  • bendaggio elastocompressivo od indumento elastico nelle fasi precoci della mobilizzazione e del carico (pazienti neurologici, ortopedici, vascolari e cardiologici);
  • posizionamento antideclive nei periodi di allettamento;
  • precoce mobilizzazione con precoce carico possibile, studio dell’omocisteina e della mutazione MTHFR, risultati positivi (tra eterozigoti ed omozigosi) nel 14% dei soggetti studiati, e cor- retti con assunzione di ac. Folico.

Risultati

Al termine dell’osservazione clinica dei pazienti (che si concludeva con la dimissione degli stessi con una degenza media di 37,8 giorni) abbiamo diagnosticato 1 caso di trombosi venosa femorale (dopo intervento di artroprotesi d’anca), senza evidenza clinica di embolia polmonare, insorto in sesta giornata dall’intervento (prima giornata di ricovero in riabilitazione), nonostante la copertura anticoagulante. Nello studio dei fattori coagulativi successivo è emersa la mutazione del fattore V e dell’MTHFR.

Non sono stati riscontrati episodi di embolia polmonare clinicamente manifesta (gli AA. non possono escludere episodi del genere intercorsi a livello subclinico). In tutti i casi si è ottenuto un adeguato recupero funzionale relativamente alla patologia oggetto dell’intervento riabilitativo ed alla compliance di ogni singolo paziente 12.

Conclusioni

Dal presente studio preliminare emerge che è possibile, nella maggior parte dei casi, prevenire la complicanza trombotica nella pratica riabilitativa. Molto importante a questo fine è la conoscenza dell’equilibrio emocoagulativo dei pazienti interessati, soprattutto in fase subacuta in cui frequentemente risultano para-fisiologica- mente aumentati i valori del Fibrinogeno (in tutte le patologie interessate) 13.

Figura 1. – T.C. gambe a confronto in soggetto con esiti di flebotrombosi.

Una attenzione particolare, dal punto di vista riabilitativo, va posta alle masse muscolari corrispondenti al distretto anatomico interessato dai postumi di flebotrombosi. Come è possibile osservare nell’immagine Tac dei due arti inferiori a confronto (Fig. 1) del soggetto che ha presentato la complicanza trombotica, queste vanno incontro ad una pseudoipertrofia corrispondente in realtà ad una imbibizione idrica delle stesse che le rende ancora più vulnerabili e soggette a stiramenti od a ‘strappi’. Gli esercizi di ginnastica isotonica sotto elastocompressione vanno eseguiti in questi casi gradualmente e delicatamente con intensificazione progressiva degli sforzi e dei tempi di esecuzione; se possibile è buona norma standardizzare gli stessi mediante l’utilizzo di un apparecchio di isocinetica opportunamente impostato 14.

Fondamentali nella prevenzione risultano altresì essere l’impiego delle eparine a basso peso molecolare e la più rapida mobilizzazio- ne possibile del paziente.

Bibliografia

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10. Michelini S, Failla A, Moneta G, Paradiso M. Clinical and therapeutical

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11. Michelini S, Failla A. La riabilitazione flebologica. Da ‘La Riabilitazione in

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13. Smith F, Duell C. L’assistenza infermieristica. Principi e tecniche. Ed. Sor-

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book of the XXI Congress of the European Group of lymphology. Rome, 23-25 May 1996.

Segui la video intervista al Dr. Sandro Michelini e al Fisioterpista Giovanni Moneta

Alessandro Failla

Fisioterapista

Specializzato in linfodrenaggio e riabilitazione vascolare

Docente in numerosi corsi teorico-pratici di riabilitazione vascolare.

Coautore di numerosi lavori scientifici presentati in Congressi nazionali ed internazionali e pubblicati su riviste scientifiche.

Coautore di numerose pubblicazioni scientifiche prevalentemente orientate sulla riabilitazione vascolare.

Giovanni Moneta

Coordinatore del Day Hospital S. Giovanni Battista di Roma

Consigliere nazionale Collegio italiano di Flebologia nel biennio 2011-2012

Docente in numerosi corsi teorico-pratici di riabilitazione vascolare.

Coautore di numerosi lavori scientifici presentati in Congressi nazionali ed internazionali e pubblicati su riviste scientifiche. 

Membro dell’Executive Committee dell’ European Society of Lymphology

Dr. Michelini

Medico Chirurgo specializzato in Angiologia

Coordinatore del servizio di Diagnostica e Riabilitazione Vascolare Ospedale MS Giuseppe Marino ASL Roma6

Past-President Società Europea di Linfologia(dal 2006 a Settembre 2014)

Past Vicepresidente Collegio Italiano di Flebologia;

Membro del Comitato Esecutivo dell’International Society of Lymphology;

Membro del Comitato Esecutivo dellaSocietà europea di Linfologia;

Membro dellaSocietà Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa; 

Past-President dellaSocietà Italiana di Flebolinfologia; 

Presidente dell’Italian Lymphodema Framework; 

Presidente Eletto International Society of Lymphology2017-2019

Docente in numerosi corsi teorico-pratici di Riabilitazione Vascolare – Linfodrenaggio.

Autore di numerosi lavori scientifici presentati in Congressi nazionali e internazionali e pubblicati su riviste scientifiche.

Autore di più di 200 pubblicazioni scientifiche prevalentemente orientate sulla riabilitazione vascolare.

Continuamente attivo nella ricerca scientifica in Flebolinfologia.


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