Autore FT Alessandro Marzagalli

Un segno clinico frequente nell’esame funzionale della spalla: sapete come interpretarlo?

Durante l’esame funzionale, un paziente con un problema alla spalla, avverte dolore durante l’elevazione del braccio solo in un arco di movimento intorno ai 90°: per esempio all’inizio l’elevazione è normale, poi con la prosecuzione del movimento, intorno agli 80° il paziente comincia ad avvertire un dolore che continua fino ai 100° circa, tale da poter indurre una alterazione momentanea della postura e del controllo del gliding della scapola, per poi poter proseguire normalmente fino alla fine del range, senza ulteriori sintomi. La stessa situazione si può ripetere mentre il braccio viene riportato alla posizione neutra, oppure anche solamente durante la fase di discesa. Questo fenomeno clinico prende il nome di arco doloroso ( A.D. ).

L’arco doloroso durante l’elevazione è un fenomeno frequente nei pazienti con una condizione dolorosa della spalla, è causato dalla momentanea compressione, temporary impingement, di una struttura lesa, o ipersensibile per la condizione patologica presente. 

Neer introdusse il termine ed il concetto di ‘impingement syndrome’, ormai ampiamente e diffusamente riconosciuto, mentre Cyriax considerò l’impingement semplicemente come un segno clinico, piuttosto che una sindrome: un utile segno localizzante in grado di definire con precisione la sede della lesione all’interno della struttura lesa.

Principi di diagnosi clinica secondo Cyriax:

Per riconoscere la struttura responsabile dell’A.D. del paziente sarà necessario avere eseguito un corretto esame clinico, in modo da poter associare all’A.D. ulteriori segni, completare la ricostruzione del quadro clinico ed arrivare ad una diagnosi precisa.

Per comprendere il ragionamento clinico secondo i principi della medicina ortopedica, dobbiamo partire dalla distinzione tra le strutture contrattili e inerti dell’apparato locomotore: le prime sono la giunzione tenoperiostea, il corpo del tendine ed il ventre muscolare, alla seconda categoria appartengono invece le altre strutture dell’apparato muscoloscheletrico, cioè borse, legamenti, capsula articolare e nervi.

Studiamo l’integrità di questi tessuti secondo il principio che Cyriax definì di tensione selettiva: al contrario di una struttura lesa, una struttura sana dell’apparato muscoloscheletrico, se sottoposta a tensione, non genera sintomi ne segni. 

Esaminiamo le strutture contrattili attraverso l’esecuzione di un test isometrico contro resistenza massimale, mentre studiamo lo stato delle strutture inerti attraverso test di stiramento passivo.

In presenza di una lesione potremo rilevare dolore, debolezza, limitazione o aumento del fisiologico range di movimento, oltre ad altri dettagli come la sensazione finale ( ‘end feel’ ) del movimento passivo, utile nell’interpretazione.

Nell’esame funzionale di base della spalla secondo Cyriax sono inclusi 12 tests:

Nell’interpretare l’esame funzionale potremmo trovare l’A.D. come unico segno, oppure questo sarà associato a uno o più tests positivi.

Mentre nel primo caso sarà suggestivo di una borsite sottoacromiale, nel secondo l’A.D. risulterà un utile segno localizzante: il test maggiormente positivo sarà quello contro resistenza isometrica, indicativo di una sofferenza o lesione tendinea, mentre la presenza di un A.D. ci sarà utile a localizzare con precisione la sede di quella lesione nella parte della struttura che subirà quell’impingement temporaneo descritto in precedenza.

Ci possiamo trovare di fronte ad diverse possibilità:

– l’associazione di un arco doloroso con dolore all’abduzione contro resistenza isometrica ci indicherà una sofferenza del tendine del sovraspinato, localizzata nella sua porzione superficiale.

– l’associazione di un arco doloroso con dolore alla rotazione esterna contro resistenza isometrica ci indicherà una sofferenza del tendine del sottospinato, nella sua porzione superiore.

– l’associazione di un arco doloroso con dolore alla rotazione interna contro resistenza isometrica ci indicherà una sofferenza del tendine del sottoscapolare, nella sua porzione superiore.

Altre condizioni muscoloscheletriche in grado di provocare un arco doloroso alla spalla sono una tendinopatia della porzione intracapsulare del tendine del capo lungo del bicipite brachiale, una distrazione dei legamenti inferiori dell’articolazione acromion-clavicolare oppure un lassità capsulo-legamentosa della spalla.

Ognuna di queste condizioni sarà associata a sintomi e segni clinici specifici.

E’ curioso che un A.D. durante l’elevazione della spalla si possa verificare anche in presenza di una discopatia sintomatica del rachide cervicale, ma in questo caso il dolore provocato dal movimento del braccio sarà avvertito nella ragione cervico-scapolare e l’intero quadro clinico sarà composto da elementi tipici della disfunzione interna del rachide cervicale.

La diagnosi clinica in medicina ortopedica non può prescindere da un ragionamento ed un esame clinico completi, che hanno come riferimento i quadri clinici tipici delle varie patologie conosciute.

Saper interpretare un segno come l’A.D. significa saper riconoscere uno dei pezzi principali del puzzle che rappresenta alcuni dei quadri clinici più frequenti delle patologie della spalla.

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